Этиология. В подавляющем большинстве случаев (почти в 80%) ангину вызывают бетагемолитические стрептококки группы A Str. pyogenes. В 17,8% она обусловлена стафилококками (самостоятельно — в 8,6% или в сочетании со стрептококками — в 9,2%). Str. pyogenes представляют собой грамположительные коккообразные микроорганизмы, располагающиеся в препарате под микроскопом попарно или в виде цепочек. Они способны расти на питательных средах, содержащих животный белок. При выращивании на кровяном агаре образуют колонии диаметром до 1-2 мм с большой зоной полного гемолиза эритроцитов. В клеточной стенке стрептококков содержатся антигенные вещества (глюкуроновая и липотейхоевая кислоты, М-, Т- и R-протеины, липопротеиназа, полисахарид, пептидогликан и др.), которые вместе с экстрацеллюлярными продуктами (стрептококковый экзотоксин, стрептолизины О- и S-, гиалуронидаза, протеиназа и т.д.) играют определенную роль в патогенезе ангины и метатонзиллярных заболеваний.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные ангиной, а также здоровые носители стрептококков. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные ангиной, которые при разговоре и кашле выделяют во внешнюю среду большое количество возбудителей. Основной путь заражения — воздушно-капельный. Способность возбудителей ангины размножаться на некоторых видах пищевых продуктов служит предпосылкой возникновения пищевых вспышек заболевания. Ангина наблюдается обычно в виде спорадических заболеваний, преимущественно в осенне-зимние месяцы. Чаще болеют люди, проживающие в общежитиях, казармах. В организованных коллективах заболеваемость ангиной может приобретать эпидемический характер. Обычно это наблюдается через 1-2 мес с момента организации коллектива или его обновления. Восприимчивость людей к ангине составляет примерно 10-15% (для организованных коллективов).

Патогенез. Воротами инфекции являются лимфоидные образования кольца Пирогова. Содержащаяся в оболочке бетагемолитических стрептококков липотейхоевая кислота обладает сродством к эпителию лимфоидного аппарата ротоглотки и тем самым обеспечивает фиксацию этих микроорганизмов на поверхности миндалин или на других скоплениях лимфоидной ткани. М-протеин стрептококков, а также стрептококковые токсины подавляют способность фагоцитов поглощать и переваривать микроорганизмы, что способствует развитию бактериемии и продолжительной стрептококковой антигенемии. Размножение стрептококков в организме сопровождается продукцией ими токсинов, вызывающих воспалительную реакцию тканей миндалин. При проникновении стрептококков и продуктов их жизнедеятельности по лимфатическим путям в лимфатические узлы возникает регионарный (углочелюстной) лимфаденит. При благоприятном течении болезни распространение микроорганизмов ограничивается лимфоидными образованиями ротоглотки и регионарными лимфатическими узлами. При недостаточности барьерной функции тканей, окружающих миндалины, стрептококки могут проникать в околоминдаликовую клетчатку и вызывать ее воспаление (перитонзиллит, перитонзиллярный абсцесс). Патогенное действие стрептококков не ограничивается ротоглоткой и регионарными лимфатическими узлами. Стрептококковые продукты, всасываясь в кровь, вызывают нарушение терморегуляции, токсическое поражение центральной нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, желчевыделительной и других систем. Стрептококковый токсин стрептолизин-О оказывает кардиотоксическое действие. Он блокирует процессы тканевого дыхания в мышце сердца и нарушает проведение сердечных импульсов. Стрептококковая протеиназа вызывает мукоидное набухание соединительно-тканных структур сердца. Предполагается, что ей принадлежит важная роль в патогенезе изменений, характерных для начального периода ревматизма. Стрептокиназа превращает плазмин крови в плазминоген, оказывающий фибринолитическое действие и повышающий проницаемость антимикробных барьеров. Воздействие стрептококковых антигенов на иммунную систему приводит к формированию гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Взаимодействие стрептококковых антител с циркулирующими стрептококковыми антигенами ведет к образованию большого количества циркулирующих иммунных комплексов антиген-антитело, способных оседать на базальной мембране почечных клубочков, вызывая их поражение. Кроме того, сенсибилизированные против стрептококковых антигенов Т-лимфоциты способны вступать в перекрестные реакции с антигенами капилляров почечных клубочков. Изменения иммунитета и связанные с ними поражения почек чаще всего наблюдаются при поздно начатом или неправильно проводимом лечении больных ангиной. Аутоиммунные и иммунопатологические факторы чаще встречаются и больше выражены при повторной стрептококковой ангине, чем при первичной. Соответственно гломерулонефрит возникает при повторной форме заболевания в 4 раза чаще, чем при первичной.

В связи с тем, что иммунные сдвиги достигают наибольшей выраженности в стадии ранней реконвалесценции, метатонзиллярные заболевания возникают в период, когда клинические признаки ангины уже исчезли и реконвалесценты считают себя полностью здоровыми. С первого дня болезни отмечается воспалительная реакция слизистой оболочки мягкого неба, язычка, небных дужек и тканей миндалин. Поверхность этих органов становится ярко-красного цвета, покрыта слоем густой мутной слизи (катаральный тонзиллит). Через 1-2 дня на поверхности миндалин появляются белого цвета образования округлой формы размером 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью окружающих тканей миндалин, представляющие собой некротически измененные и подвергнутые гнойному расплавлению лимфоидные фолликулы (скопления лимфоидных клеток). Обычно эти изменения соответствуют фолликулярному тонзиллиту. Основная часть лимфоидных фолликулов сосредоточена на тех участках миндалин, которые соприкасаются с поверхностью лакун. Некротические изменения и гнойное расплавление этих скоплений лимфоидных клеток сопровождается появлением в лакунах гнойного содержимого белого или серовато-белого цвета довольно густой консистенции, содержащего большое количество нейтрофилов, макрофагов, а также погибших лимфоцитов. Такая картина характерна для лакунарного тонзиллита. В тех случаях, когда воспаление миндалин носит резко выраженный характер (тяжелая форма заболевания), некрозу подвергается участок ткани миндалин до 10-20 мм в диаметре. Он обычно неправильной формы, темно-серого цвета и имеет четкую границу с остальными тканями. После отторжения некротических масс образуется относительно глубокий дефект ткани миндалин с неровным бугристым и кровоточащим дном.

Лечение: как правило, проводится в домашних условиях. При наличии тяжелых форм – в инфекционном отделении стационара, а при осложнённых формах лечение проводится в ЛОР-стационаре.

Прежде всего, больного нужно изолировать, ему выделяется отдельная посуда и предметы ухода. В первые дни, пока держится высокая температура, необходим строгий постельный режим. Диета должна быть легкоусвояемой, не раздражающей, преимущественно молочно-растительной, богатой витаминами. Рекомендуется обильное питьё: тёплый сладкий чай с лимоном, подогретые фруктовые соки, минеральная вода в количестве до 1,5л. Частое питьё способствует выведению токсических продуктов, накапливающихся в организме, особенно в период высокой температуры.

Учитывая бактериальную природу заболевания, необходимо назначение антибиотиков. Чаще это необходимо при лакунарной и фолликулярной ангине, реже при катаральной.

В основном применяют антибиотики пенициллиновой группы: Ампициллина тригидрат, Амоксициллин, Оксациллин, Амоксиклав, Амоксициллин. Если имеется индивидуальная непереносимость, то можно назначить Цефалексин, Цифран, Доксициклин, Ровамицин. В тяжелых случаях и при наличии осложнений назначаются инъекционные формы антибиотиков (внутримышечно).

Сульфаниламидные препараты (Бисептол, Сульфадиметоксин) и тетрациклины при ангинах малоэффективны.

При невозможности применения антибиотиков, возможно местное применение препаратов, обладающих антибактериальным и противовоспалительным действием в форме аэрозолей (Биопарокс, Йокс, Гексаспрей, Коллустан, Ингалипт) и таблеток для рассасывания в полости рта (Септолете, Стрепсилс, Фалиминт, Себидин, Гексализ, Септефрил, Фарингосепт). Эти препараты лучше применять после полосканий горла лекарственными растворами.

Полоскать горло можно одним из растворов:

в 1 стакане тёплой воды растворить две соловых ложки 3% раствора перекиси водорода;

в 1 стакане тёплой воды растворить 30-40 капель спиртовой настойки прополиса;

в 1 стакане тёплой воды растворить 1 столовую ложку 1% спиртового раствора хлорофиллипта;

в 1 стакане тёплой воды растворить 1 чайную ложку ротокана (концентрат трав);

в 1 стакане тёплой воды растворить 2 таблетки фурациллина.

для полосканий можно применять тёплые отвары ромашки, шалфея, эвкалипта, зверобоя.

Методика полоскания: взять один глоток приготовленного раствора, чётко проговаривая букву “О” или “Э”, прополоскать горло, после этого раствор выплюнуть. Полоскания производят 3-4 раза в день после приема пищи.

В течение дня применяют сухое тепло на область шеи (шерстяной шарф), на ночь можно сделать полуспиртовой согревающий компресс.

В любом случае, когда возникают боли в горле и повышается температура, необходима консультация ЛОР-врача, он правильно поставит диагноз и назначит соответствующее лечение.

Рот закрыт, кончик языка находится на альвеолах верхнего нёба (бугорки позади зубов). Оттягивайте корень языка к миндалинам, ощущая прикосновение к ним. Темп такой же, как в предыдущем упражнении, или чуть ниже.

Известная «поза льва» — заимствованное из йоги упражнение. Сядьте на пятки, сохраняя спину прямой. Ладони положите на колени, пальцы сведены вместе. Выдохните через нос, одновременно откройте как можно шире рот, высуньте язык и кончиком его постарайтесь достать подбородок. При этом нужно немного наклониться вперед и раздвинуть пальцы — подобно льву, выпустившему когти. Оставайтесь в таком положении, пока можете удерживать дыхание, потом вернитесь в исходное положение и спокойно подышите. В йоге такое упражнение делают огромное количество повторений, нам же для профилактики заболеваний горла достаточно будет 5–6 раз в один заход. Однако в течение дня таких заходов надо будет сделать несколько — как говорится, чем больше, тем лучше.

С ОДНОЙ стороны, уберечься от ангины не так уж сложно — не нужно устраивать соревнования на скорость поглощения мороженого, лучше есть его вообще немного подтаявшим. Не надо пить, особенно в жару, сильно охлажденную газированную воду, не следует сидеть непосредственно под кондиционером, работающим «на холод», наконец, вспотев, необходимо избегать сквозняков. Конечно, стоит позаботиться об общем укреплении организма, которое включает в себя закаливание (в том числе местное — горла), полноценное питание, сезонную витаминотерапию, регулярные прогулки на свежем воздухе. Но бывает так, что всех этих средств оказывается недостаточно, — более того, любая попытка закалить организм ведет к болезни. Речь в этом случае идет об ощутимом снижении иммунитета, который по первому приказу болезнетворных бактерий сдает им рубежи.

В этой ситуации стоит заняться решительной санацией основных «поставщиков» болезнетворной флоры. Нужно посетить стоматолога и ликвидировать все очаги кариеса, другие возможные заболевания полости рта (гингивит, пародонтит). Всерьез заняться миндалинами, с тем чтобы не только уменьшить количество патогенной флоры, но и по возможности регенерировать ткани миндалин, восстановить их нормальное функционирование. Для этого нужно, конечно, обратиться к врачу, ЛОР-специалисту, который подскажет вам программу действий. Он может взять мазок из гортани, чтобы узнать, не превышает ли норму количество бактерий, селящихся на вашей слизистой. При необходимости назначит курс антибиотиков или фагов, которые нанесут целевой удар по тем разновидностям бактерий, которые, весьма возможно, чаще всего атакуют ваш организм. Далее может понадобиться местное воздействие на слизистую с помощью промываний антибиотиками, спиртовыми растворами, йодсодержащими препаратами, биологически активными веществами. В некоторых случаях подойдет курс энергетического воздействия с помощью электрофореза, УВЧ, СВЧ, лазерной терапии и т. д. При необходимости потребуется устранить проблемы верхних дыхательных путей, которые могут провоцировать болезнь (аденоидит, хронический ринит, синусит, искривление носовой перегородки). Некоторым помогает профилактическое лечение уже упоминаемыми препаратами-иммуномодуляторами.

В дополнение к этому лечению, хочешь не хочешь, надо вводить элементы закаливания. Пусть это будут не ледяные обливания, а всего лишь каждодневное обтирание торса или только области шеи теплой, а затем слегка прохладной водой, со временем можно добавить к этой процедуре обливание ног водой такой же температуры.

Если, стремясь укрепить руки, мы выполняем упражнения для развития верхних конечностей, то в деле укрепления горла точно так же помогут специальные упражнения. Хороша, во-первых, любая нагрузка на мышцы шеи. Существуют наблюдения, что у лиц, страдающих частыми ангинами, затруднена подвижность черепно-шейного сочленения. Физические упражнения не только улучшат кровообращение всей области гортани, но и восстановят подвижность шейного отдела. Во-вторых, нужна «физзарядка» для гортани, которая помогла бы процессам регенерации слизистой.

К этому можно добавить полоскания с использованием таких лекарственных препаратов, как фурациллин (1 таблетку растворить в стакане воды), спиртовой раствор хлорофиллипта (чайная ложка на стакан воды), ротокан (та же дозировка), йодинол, средства для смазывания горла — раствор люголя с глицерином, прополиса с медом, масляный раствор хлорофиллипта и др. Препараты местного воздействия можно комбинировать — допустим, через минут 10 после полоскания рассосать одну таблетку.

Как уже говорилось, выбор антибиотиков — исключительное дело врача. Он может назначить препараты из группы пенициллинов, такие как оксациллин, ампициллин, оспен, аугментин, флемоксин солютаб и др. В более сложных случаях назначаются антибиотики группы макролидов — такие как макропен, сумамед. Наконец, антибиотиками последней группы выбора являются цефалоспорины — цефосин и др.

Врач может также порекомендовать один из аэрозольных препаратов, которые также являются местными антисептическими и противовоспалительными средствами, — йокс, ингалипт и др., противомикробный препарат гексорал, антибиотик местного действия биопарокс.

Еще одним современным методом воздействия на болезнетворные бактерии являются препараты, создающие дополнительный иммунитет. Попадая на слизистую, они начинают выработку антител к возбудителям болезни, это — рибомунил, стафилококковый бактериофаг, ИРС-19.

Сделать это нужно по нескольким причинам. Во-первых, под симптомы ангины хорошо маскируется такое грозное заболевание, как дифтерия. Она должна быть обнаружена как можно раньше — ведь сегодня почти никто из дифтерийных больных не умирает от удушья, которое удается нейтрализовать с помощью современных средств. Летальный исход почти всегда связан с той сильнейшей интоксикацией, которая немедленно начинает поражать сердце и почки. Для обнаружения дифтерии есть много косвенных клинических признаков, но стопроцентную уверенность дает только специальный мазок из горла — на бациллу Лефлера.

Во-вторых, врач должен назначить серьезное лечение — помимо спреев и таблеток для рассасывания. Возбудителями ангины сегодня чаще всего бывают золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, реже встречаются гемолитический стрептококк и грибковые инфекции. Подобная бактериальная инфекция, как правило, требует применения антибиотиков.

Очень важно правильно подобрать лекарственный препарат. Большая проблема во всем мире и в нашей стране — антибиотикорезистентность, то есть возникновение в организме человека штаммов бактерий, устойчивых к целому ряду антибиотиков. Причина этому — бесконтрольное применение лекарств. Человек может решить сам «попить» антибиотики, которые на деле не оказывают влияния на бактерии, вызывавшие болезнь, либо, начав лечиться, заканчивает прием препаратов через 1–2 дня, хотя на самом деле лечение должно длиться, как правило, не менее 5–7 дней.

В идеале перед тем, как доктору прописать лекарство, нужно взять мазок из горла, чтобы точно выяснить, каким видом бактерий вызвано заболевание и какими лекарственными препаратами можно нейтрализовать их действие. На деле сделать это практически невозможно, поскольку экспресс-тестов с быстрой выдачей результата в наших поликлиниках нет, а антибиотики должны назначаться в первые же часы заболевания. Поэтому в настоящее время разработаны различные схемы рациональной антибиотикотерапии, которые позволяют воздействовать на основные группы бактерий, вызывающих ангину. Врачу нужно 2–3 дня, чтобы проверить эффективность того или иного лекарства, если результата нет, немедленно должен назначаться другой препарат.

Оставаться один на один с ангиной не рекомендуется еще и потому, что нужно обязательно обследоваться — анализ мочи и крови, кардиограмма покажут, не осложнилось ли ваше «простое» заболевание такими неприятными недугами, как инфекционный миокардит, эндокардит, пиелонефрит, нефрит.

Ангина коварна последствиями — достаточно сказать, что основные поставщики ревматизма — это больные с рецидивирующими ангинами. Иногда ангина вызывает синусит, бронхит, другие болезни дыхательных путей. Непролеченная инфекция дает повторения заболевания, которые в дальнейшем могут спровоцировать хронический тонзиллит. Наконец, наиболее опасными являются местные осложнения, воспаления тканей вокруг миндалин — паратонзиллит и парафарингит, первым признаком которых является резкое усиление боли на одной стороне гортани, ограничение подвижности жевательной мускулатуры, затруднения при повороте головы из стороны в сторону. Развитие этого опасного осложнения происходит за сутки, а иногда за считаные часы и требует скорейшей госпитализации и экстренных мер, подчас хирургических.

Любое инфекционое заболевание имеет определенное развитие — ангина не исключение. Если на следующий день после приема антибиотика стало легче, это не значит, что недели на больничном листе вам достаточно. Нужно помнить, что большинство осложнений развивается именно в период выздоровления. Минимальный срок лечения — 10–12 дней, и потом еще две недели нельзя допускать переохлаждения, физических нагрузок. Стремление сэкономить для работы день-другой потом будет оплачиваться годами нешуточных болезней.

Ангину не следует путать с такими заболеваниями, как тонзиллит, фарингит или ларингит. Это — самостоятельное острое инфекционное заболевание, которое затрагивает нёбные, носоглоточные и язычную миндалины и вызывается условно-патогенными бактериями. Эти бактерии могут все время присутствовать в организме человека и атаковать его, когда тот ослаблен — например, после переохлаждения или физического перенапряжения. В отличие от ангины фарингит и ларингит чаще вызываются вирусами.

Острый тонзиллит (воспаление нёбных миндалин) может быть как проявлением ангины, так и острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ). Кстати, существует заблуждение, что ангина чаще возникает у того, кто страдает хроническим тонзиллитом или фарингитом. На самом деле ею в равной степени болеют и люди с абсолютно здоровым горлом.

Спрашивается, почему так важно отличить одно заболевание от другого? Ответ прост — если не распознать ангину и ограничиться исключительно полосканием горла, то в иных случаях можно запустить болезнь. Если же, наоборот, обычное ОРЗ принять за ангину и необоснованно назначить антибиотики, то это приведет к снижению иммунитета, уничтожению полезной микрофлоры носоглотки, появлению резистентных, то есть устойчивых к данному лекарству, штаммов бактерий.

Кроме того, не стоит переносить ангину на ногах будто банальную простуду — она чревата тяжелейшими осложнениями.

РОСТ заболеваемости ангиной летом — своего рода плата за комфорт. Разве могли мы лет 15 назад в жаркий летний день на любом углу получить абсолютно ледяной, покрытый инеем газированный напиток? Или мощные кондиционеры, которые обдувают нас смертельным холодом, как только мы войдем в магазин или офис? А ведь если после 30-градусной жары оказаться в условиях +18°, то, не обладая богатырским здоровьем, можно наверняка заболеть.

Симптомы ангины: острое начало заболевания, озноб, головная боль, боли в мышцах, суставах. Температура повышается до 38-40. Появляются боли в горле при глотании, болезненность в поднижнечелюстной области, лимфоузлы увеличены. Зев ярко гиперемирован, на миндалинах возможно появление налета. Необходима дифференциальная диагностика ангины с дифтерией.

На первый взгляд «безобидная» ангина, является серьёзным заболеванием, требующим незамедлительного обращения к ЛОР врачу (отоларингологу), т.к. самолечение может привести к серьёзным осложнениям.

Осложнения ангины:
местные – перитонзилярный, заглоточный абсцессы, отит;
общие– сепсис, миокардит, нефрит, ревматизм.

Лабораторная диагностика: посев мазка из зева ( выявление возбудителя с антибиотикограммой ). См. раздел Анализы

Лечение ангины комплексное и включает назначение антибактериальной, противовоспалительной терапии, полосканий дезинфицирующими растворами. При возникновении осложнений необходима госпитализация.